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医疗机构监督执法文书工作流程管理系统功能清单及价格
| 模块名称 | 参数内容（可增减） |
| 医疗机构监督执法文书 | |
| ...... 医疗机构基本情况表 | 注册资金 执业许可证号 备注 执业许可证领证日期 主要医疗、卫生设备 床位 法人代表 诊疗科目 单位地址 主管部门 执业医师人数 建筑面积 职工人数 执业许可证许可项目 执业许可证校验日期 所有制形式 单位名称 级别 制表日期 单位负责人 |
| ...... 案件受理资料表 | 领导签字 案件来源 姓名 领导签字日期 经办人 案发单位（人） 邮政编码 受理时间 地址 电话 编号 经办人日期 单位或住址 处理意见 内容 |
| ...... 立案申请书 | 案由 经办日期 领导签字 经办人 审批意见 受理日期 编号 拟调查方案 立案依据 签字日期 法人代表 案件来源 案发单位（人） |
| ...... 调查笔录 | 笔录 调查事由 地址 页第 调查人 工作单位 共 年龄 职业 被调查人 单位 与本案关系 编号 性别 |
| ...... 行政处罚意见书 | 审核： 地址 承办人： 承办日期 被处罚单位（人） 依据 主要违法事实： 电话 经济性质 案由 编号 案件来源 签发日期 法人代表（负责人） 违反了 行政处罚： 签发： 审核日期 |
| ...... 行政处罚决定通知书 | 电话： 被处罚单位（人）： 之日起 依据 法人代表（负责人） 违反了 行政处罚： 经济性质： 第 卫医 地址： 主要违法事实： 日期 |
| ...... 行政处罚决定通知书送达回执 | 送达日期 送达地点 备注 送达方式 签发日期 编号 送达单位（人） 收件人 收件日期 送达人 送达文件 文件编号 |
| ...... 没收药品器械凭证 | 医疗机构简称 没字 年月日 第 经办人员 卫医罚字 当事人 卫医 没收 医疗机构名称 号 |
| ...... 销毁药品器械凭证 | 销字 根据 经办人签字： 卫医罚字 销毁时间 年月日 第 销毁方式 当事人签字： 特邀参加人签字： 卫医 医疗机构名称 销毁地点 监督销毁 |
| ...... 行政处罚结案表 | 法人代表 执行方式 档案归类 处罚内容 归档日期 结案日期 执行结果 案件来源 保存期限 卫医 案发日期 填写人 处罚日期 案由 承办人 被处罚单位（人） |
| ...... 违法案件移送书 | 机关名称 受理案件 年月日 卫医 第 材料 移字 |
| 其他文书 | |
| ...... 医疗机构聘用人员备案表 | 医疗机构（盖章） 年龄 学历 日期 性别 退休在职情况 职称 卫生行政部门（盖章） 临床专业特长 卫生行政部门审核意见 携带仪器或药品情况 医疗机构意见 科别 个人工作简历 姓名 工作单位 审核日期 |
| ...... 医疗机构（院外）医疗活动申请表 | 手术（特殊治疗）名称 申请理由及外请人员（盖章） 申请单位 被邀单位（盖章） 签署意见日期 手术（特殊治疗）时间 拟外请人员名单 申请日期 申请理由及外请人员开展项目内容 被邀单位 |
| ...... 医疗广告证明（式样） | 诊疗方法 省、自治区、直辖市（盖章） 医疗广告（盖章） 医疗广告格式化日期 从业医师姓名及其职称 地（市）级审查日期 省、自治区、直辖市审查日期 医疗机构名称及其服务商标 县级（盖章） 部门审查意见 县级审查日期 有效期起始日期 诊疗科目 有效终止日期 证明文号 地（市）级（盖章） 意见 医疗广告格式化内容 医疗机构地址 广告刊播媒介 审查意见 |
| ............ 医疗广告格式化内容（式样） | 诊疗方法 诊疗时间 医疗广告证明文号及有效期截止日 诊疗科目 医疗机构地址和通信方式 从业医师姓名及其职称 |
| ............ 医疗广告格式化内容（式样） | 医疗广告证明文号及有效期截止日 诊疗时间 医疗机构地址和通信方式 |
| ...... 义诊活动备案表 | 义诊活动地点 时间 日期 法定代表人 义诊组织单位名称 义诊活动时间 义诊活动内容 |
| ...... 内窥镜使用申报表 | 审核人 布局划分情况 内窥镜名称 清洁时间 消毒（灭菌）时间 医护人员情况 消毒（灭菌）方法 消毒液监测方法 间隔时间 产地和型号 内窥镜室面积 清洁方法 单位名称 日期 填表时间 |
| ...... 互助献血动员谈话管理 | 谈话对象姓名 患者（患者家属）签名 诊断 患者姓名 日期2 住院号 拟输血 病区 日期1 与患者关系 床号 年龄 谈话医生签名 性别 |
| ...... 医用氧舱使用证 | 使用证编号 市劳动局 制造单位 使用单位设备编号 使用单位 上次3年期检验日期 使用证发证日期 医疗机构登记号 |
| ...... 医用氧舱备案表 | 氧舱操作负责人 月 省（自治区、直辖市） 氧舱修理改造单位 氧舱出厂日期 年 加压介质 氧舱照明 编号 氧舱制造单位 发证日期1 氧舱管理负责人 投用日期 许可证编号 邮政编码 医疗机构登记号 空调电机 填表人 使用证发证部门 名称 使用证编号 发证日期 氧舱规格 氧舱定期检验单位 设备编号 日 |
| ...... 在用医用氧舱检查报告 | 油水分离装置 应急排气装置 结论意见 计算书 取样口部位 内部装饰材料 检查日期 规章制度制定情况 空气虑清装置 氧舱接地装置电阻 氧舱规格 压力表检定 超标报警 纯氧舱舱门开启结构 短路及电流过载保护装置 安全检查 准确性 供、排氧管路密封材料 氧舱使用单位 舱内固有电器电压 检查人员 首次投用时间 设计图样 氧舱照明是否外置 氧舱操作人员持证情况 纯氧舱舱内电线布置 润滑介质抗氧化性 接线处连接情况 综合评价意见 是否配置馈电隔离变压器 人均舱容 制造日期 报告编号 消防设施 进舱电器防爆性 保护情况 舱内空调装置 安全联锁装置 治疗人数 检查组意见 纯氧舱舱内防静电装置 |
| ...... 在用氧舱基本资料表 | 市（区、县） 省（自治区、直辖市） 编号 |
| ............ 在用氧舱基本管理明细表 | 负责氧舱管理人员邮政编码 负责氧舱管理人员姓名 判废 制造单位 未查 台数 合格 氧舱规格（注1） 编号 投用日期 负责氧舱管理人员联系电话 需改造 使用证编号 |
| ...... 医疗纠纷尸体解剖鉴定申请书 | 年 时 与死者关系 病理解剖室 月 死亡诊断为 于 月1 日 月2 年1 日2 日1 死者家属签字 医疗单位 |
| ...... 尸检通知书 | 死亡诊断为 年1 您家属 日1 时2 年2 日 年 病员家属 月1 科主任签名 时 日2 家属意见 分 月 家属签名 月2 经治医师签名 |
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